Formularz pacjenta

Witamy w Holi Centrum. Prosimy o wypełnienie poniższego formularza przed pierwszą wizytą — to zajmie 2 minuty. Wszystkie dane są chronione zgodnie z naszą Polityką prywatności i przepisami RODO.

Formularz pacjenta Holi Centrum

Kogo dotyczy formularz


Dane pacjenta

Wypelnij dane osoby, ktorej dotyczy terapia. W przypadku dziecka – dane dziecka.

Dane rodzica / opiekuna prawnego

Wypelnij tylko jesli formularz wypelniasz dla dziecka.

Zgody RODO (wymagane)

Kazda zgode zaznaczasz osobno. Bez 3 wymaganych zgod nie mozemy umowic wizyty.

Zgody marketingowe (opcjonalne)

Te zgody sa dobrowolne. Mozesz je w dowolnym momencie wycofac.

W razie pytań dotyczących formularza lub przetwarzania danych — napisz na kontakt@holicentrum.pl.